Format Belanja Barang dan Jasa Dana Desa 2021
A.
Contoh Surat Permintaan Penawaran
KOP TPK/TPD
……..,
………………… Kepada:
Yth. ………………………… di …………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :Undangan Pemasukan
Penawaran
Sehubungan dengan akan
dilaksanakan kegiatan…………….…, dimana didalamnya terdapat pekerjaan………….., Dengan Nilai total HPS
Rp..........(.......................).
Maka apabila Saudara berminat dan bersedia
melaksanakan pekerjaan ………. tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran
harga.
Surat penawaran
dialamatkan kepada …….. selaku Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran asli bermaterai Rp.6.000,00 dan harus sudah kami terima
tanggal……..
2. Surat penawaran dilampiri :
a.
daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai
dan jasa penggandaan;
b.
spesifikasi teknis;
c.
jadwal pelaksanaan;
d.
metode pelaksanaan;
e.
foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
f.
foto copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU);
g.
foto copy Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK) (khusus untuk jasa konstruksi);
h.
foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) (apabila di perlukan);
i.
foto copy Akta Perusahaan;
j.
foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
k.
foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
l.
foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT);
m. Pengalaman kerja (apabila
diperlukan);
n.
Daftar tenaga Ahli (Apabila diperlukan);
o.
Daftar peralatan minimal (apabila diperlukan).
Demikian
surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan
terima kasih.
Ketua Tim Pelaksana
Desa……………………. ttd ……………………
B.
Contoh Surat Penawaran Harga
KOP PENYEDIA Barang dan
jasa
……..,
………………… Kepada:
Yth.Ketua Tim
Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa Kegiatan…………………. di …………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Penawaran Harga
Menanggapi
Surat
permintaan penawaran dari Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa
………….. Nomor.....….. tanggal...….. hal permintaan penawaran, maka bersama ini
kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan ..........
Adapun
harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp……….(…………….) dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Sesuai
dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan :
a.
daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai
dan jasa penggandaan;
b.
spesifikasi teknis;
c.
jadwal pelaksanaan;
d.
metode pelaksanaan;
e.
foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
f.
foto copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU);
g.
foto copy Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK) (khusus untuk jasa
konstruksi);
h.
foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) (apabila di perlukan);
i.
foto copy Akta Perusahaan;
j.
foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
k.
foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
l.
foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT);
m. Pengalaman kerja (apabila
diperlukan);
n.
Daftar tenaga Ahli (Apabila diperlukan);
o.
Daftar peralatan minimal (apabila diperlukan).
Demikian
surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.
C.
Contoh Format Penyusunan HPS untuk TPK/TPD desa
KOP TPK/TPD
KEGIATAN :…………………………..
PAGU ANGGARAN :
................................
HPS :
................................
LOKASI KEGIATAN :
................................
TAHUN ANGGARAN : ………………………….
|
NO |
JENIS Barang
dan jasa |
VOLUME |
SATUAN |
HARGA SATUAN |
HARGA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PPN 10 % |
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|
|
|
DIBULATKAN |
|
|
|
|
|
Ketua Tim Pelaksana
Desa……………………. ttd ……………………
D. Contoh Daftar Rencana Anggaran Biaya
KOP PENYEDIA BARANG DAN
JASA
KEGIATAN :…………………………..
PAGU ANGGARAN :
................................
HPS :
................................
LOKASI KEGIATAN :
................................
TAHUN ANGGARAN : ………………………….
|
NO |
JENIS Barang
dan jasa |
VOLUME |
SATUAN |
HARGA
SATUAN |
HARGA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PPN 10 % |
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|
|
|
DIBULATKAN |
|
|
|
|
|
PT/CV......................................... Direktur
E. Contoh format Fakta Integritas untuk TPK/TPD desa
PAKTA INTEGRITAS
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………..
Jabatan : …………………..
Alamat : …………………..
Dalam rangka pelaksanaan paket kegiatan ……………………….. di
Desa ……..
Kecamatan ………. Kabupaten Lingga, dengan ini menyatakan
bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan melaporkan kepada Pihak yang bersangkutan apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3.
Akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
Apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. ……………………
F. Contoh format Fakta Integritas untuk Penyedia pengadaan barang /jasa
PAKTA INTEGRITAS
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………..
Jabatan : …………………..
Alamat : …………………..
Dalam rangka pelaksanaan paket kegiatan ……………………….. di
Desa ……..
Kecamatan ………. Kabupaten Lingga, dengan ini menyatakan
bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan melaporkan kepada Pihak yang bersangkutan apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3.
Akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, danprofessional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
Apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi peraturan perundang-undangan, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.
PT/CV......................................... Direktur
H. Contoh Undangan Negoisasi, Klarifikasi Teknis Harga
KOP TPK/TPD
……..,
………………… Kepada:
Yth. ………………………… di …………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Undangan
Menanggapi
surat penawaran harga Saudara Nomor....… tanggal.....….....perihal Penawaran
Harga Kegiatan........,
Bersama ini kami mengundang saudara pada :
Hari : .................………
Tanggal : .................………
J a m : .................………
Tempat : .................………
A c a r a : Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
Demikian
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. ……………………
I. Contoh Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga
BERITA
ACARA Klarifikasi dan Negosiasi
Teknis dan Harga
NOMOR : ………….…….
Pekerjaan : ………………….
Pada hari ini …… tanggal …… bulan
…… tahun …….. dengan mengambil tempat di …………., kami yang bertanda tangan di
bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan
……………...
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa ……
dengan pihak Penyedia barang dan jasa dari ………………….
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang
dihadiri oleh ………… menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak Penyedia barang dan jasa dari...……menyatakan telah menerima
semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan………
2. Bahwa pihak Penyedia barang dan jasa dari….… menyambut baik dan
mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan
semoga kerjasama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.
Adapun
mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut disampaikan
sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia barang dan
jasa dari....… adalah sebesar Rp...……..(……….) termasuk beban pajak dan bea
materai;
b. Setelah dilakukan Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah menyepakati pengurangan
atas penawaran yang diajukan Penyedia barang dan jasa dari...…… sebesar Rp........... (.........…..) menjadi
sebesar Rp.......…(….............) termasuk beban pajak dan bea materai dengan rincian terlampir;
c. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi
harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses
kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah
proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Tim
Pelaksana Desa....... 1. Nama Ketua ________ 2. Nama Sekretaris ________ 3. Nama Anggota ________ …………………… PT/CV, …………………… Direktur
J.
Contoh Penunjukan Penyedia Barang Jasa
(SPPBJ)
KOP TPK/TPD
……..,
………………… Kepada:
Yth. ………………………… di …………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Surat Penunjukan Penyedia
Berdasarkan
surat Penawaran Harga Saudara Nomor.....… tanggal....…, hal Penawaran Harga dan Berdasarkan
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor :...…… dan........., maka
kami sampaikan bahwa setelah menerima
dan mempelajari isi surat Saudara serta Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
Harga, maka pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menerima dengan
penawaran harga yang telah disepakati sebesar Rp.…….... (...………..).
Sehubungan
dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran Saudara besok pada :
Hari :
…..................................……
Tanggal : …..................................……
J a m :
…..................................……
Tempat :
…..................................……
A c a r a : Penandatanganan Surat Perjanjian
Adapun konsep
perjanjian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa Kegiatan……………………. ……………………
K.
Contoh
Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ...................
Pada hari ini............ tanggal.......... bulan...........
tahun......... bertempat
di..........., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
Nama :
...................
Jabatan :
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim Pelaksana Desa .............
Alamat :
...................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
...................
Jabatan :
DirekturdanPimpinandanPemilik .............
Alamat :
...................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah
sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal
1
RUANG
LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah ............
Pasal
2
NILAI
PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam
perjanjian ini adalah sebesar
............ termasuk pajak dan bea materai.
Pasal
3
HAK
DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK
PERTAMA berhak menerima hasil
pekerjaan tepat pada waktunya
(2) PIHAK
PERTAMA berkewajiban membayar
biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK
KEDUA berhak atas pembayaran
untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK
KEDUA berkewajiban
menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
Pasal
4
JANGKA
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ....hari kerja mulai
tanggal ...... sampai dengan ...... sehingga pekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal ...........
Pasal
5
KEADAAN KAHAR
(1) Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah suatu
keadaan yang terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat
diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan keadaan kahar sebagaimana
dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus
dilaksanakan
Pasal
6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka
PIHAK KEDUA harus membayar denda sebesar ........% dari nilai pekerjaan dengan
nominal sebesar Rp. ............. (......).
Pasal
7
KETENTUAN
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2
(dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PIHAK
KEDUA …………………… PIHAK
PERTAMA ……………………
L.
Contoh
Penyerahan Hasil Pekerjaan
KOP PENYEDIA Barang dan
jasa
……..,
………………… Kepada:
Yth. Ketua
Tim Pemeriksa Pekerjaan
……………. di Tempat
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Penyerahan Hasil Pekerjaan
Berdasarkan
surat Perjanjian Nomor :.......... dan........ maka perlu kami sampaikan bahwa
pekerjaan........... telah selesai 100% dan dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan
..............., untuk dapat diteliti dan diperiksa apakah sudah sesuai dengan Kontrak/Surat Perjanjian atau belum.
Demikian
atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
PT/CV, ……………………
M. Contoh Berita Acara Penelitian Hasil Pekerjaan
BERITA
ACARA PENELITIAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ………….…….
Pekerjaan : ………………….
Pada hari ini..... tanggal..... bulan..... tahun.......... pada pukul..... bertempat di........, kami yang
bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan
atas pekerjaan......... yang telah dikerjakan Penyedia barang dan jasa dari
..............
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Desa…… dengan pihak Penyedia barang dan jasa dari………………….
Pada saat pemeriksaan hasil
pekerjaan pihak Penyedia barang dan jasa dihadiri oleh................, dengan
hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa
Hasil Pekerjaan Desa…… menyatakan telah menerima hasil pekerjaan
yang telah diserahkan oleh Penyedia barang dan jasa dari..... dan telah sesuai
dengan yang telah disepakati bersama; dan
2. Penyedia barang dan jasa dari .....menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan
yang telah diberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat
rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ketua Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Kegiatan…………. ……………………
N.
Contoh
Berita Acara Pembayaran
BERITA
ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : ………….…….
Pada hari ini .....tanggal .....bulan .....tahun ....bertempat di .....,
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan .......... antara :
I.
Nama :
...................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa .............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II.
Nama :
...................
Jabatan : Direktur dan Pimpinan dan Pemilik .............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor...... atas pekerjaan...... telah
membayar untuk pekerjaan................
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp ............(................)
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor.......... atas
pekerjaan....... telah melaksanakan pekerjaan............... sesuai permintaan
PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp
..........(................)
Pembayaran tesebut disaksikan oleh ............, Jabatan Kepala Desa
....... selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. …………………… Direktur / Pimpinan / Pemilik, ……………………
Mengetahui Kepala Desa…………………….. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa ……………………
O. Contoh Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
BERITA
ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ………….…….
Pada hari ini .....tanggal .....bulan .....tahun ....bertempat di .....,
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan .......... antara :
I.
Nama :
...................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa .............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II.
Nama :
...................
Jabatan : Direktur dan Pimpinan dan Pemilik
.............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa
............ dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian
Nomor : ........ dan Nomor : .... tertanggal ..........
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa ............ dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA
sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : ........ dan Nomor : .... tertanggal
..........
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. …………………… Direktur / Pimpinan / Pemilik, ……………………
P.
Contoh
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
KOP TPK/TPD
……..,
………………… Kepada:
Yth.Kepala
Desa………… di …………….
Nomor :
Lampiran : 1
(satu) bundel
Perihal :
Laporan Hasil Pekerjaan
Berdasarkan
Keputusan Kepala Desa Nomor: ... Tahun ... tentang Pembentukan Tim Pengelola
Kegiatan/Tim Pelaksana Desa.......... , maka dengan ini kami laporkan bahwa
kegiatan ...... telah selesai dilaksanakan pada ...... Adapun dokumen pelaksanaan
kegiatan ......... sebagaimana terlampir
Demikian
atas perhatian diucapkan terima kasih..
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. ……………………
Q. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
BERITA
ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : ………….…….
Pada hari ini .....tanggal .....bulan .....tahun ....bertempat di .....,
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan .......... antara :
I.
Nama :
...................
Jabatan : Kepala Desa.............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II.
Nama :
...................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa .............
Alamat : ...................
Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil
pekerjaan berupa ............ dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan
berupa ............ dalam keadaan baik
kepada PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua)
masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Ketua Tim Pengelola Kegiatan/Tim
Pelaksana Desa Kegiatan……………………. …………………… Kepala Desa…………………….. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa ……………………
BUPATI LINGGA,
H. ALIAS WELLO
Komentar
Posting Komentar